Физикальное обследование.

Принято считать, что объективная симптоматика при НЦД скудна или даже отсутствует, но это не совсем так. Как правило, есть много объективных признаков сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений, однако они малоспецифичны и только их совокупность достаточно типична. Иногда уже внешний вид больного характерен: часть из них напоминают страдающих гипертиреозом (блестящие глаза, тревожность, тремор), другие, напротив, унылы, с тусклым взором, адинамичны. Повышенная потливость ладоней, ног, подмышечных впадин также встречается часто. Гиперемия лица, кожи, груди, легко возникающий дермографизм или даже "нервная" крапивница выявляются у многих больных при первом осмотре, часто встречается немотивированная и очень живая "игра зрачков". О высокой реактивности сосудистой системы свидетельствует стойкий дермографизм. Конечности у таких больных холодные, иногда бледные, синюшные. У 8,4% женщин выявляется увеличение щитовидной железы I-II степени (показатели йодного обмена не выходят за пределы нормы). Можно отметить частое, поверхностное дыхание, больные преимущественно дышат ртом (в связи с чем часто сохнут слизистые оболочки верхних дыхательных путей). Многие женщины с НЦД не могут сделать форсированный выдох. При осмотре области сердца и крупных сосудов у части больных обнаруживается усиленная пульсация сонных артерий как проявление гиперкинетического состояния кровообращения. Пальпаторно в прекордиальной области, особенно в III-IV межреберье по среднеключичной линии и слева парастернально, определяются участки болезненности межреберных мышц (в 50% случаев), как правило, в периоды обострения болезни. Левостороннюю гипералгезию при кардиалгическом варианте НЦД В. С. Волков считает достоверным признаком болезни. Ее происхождение, вероятно, обусловлено реперкуссивными влияниями, исходящими из раздраженных вегетативных образований сердца. При аускультации сердца нередко у левого края грудины и на основании сердца выслушивается дополнительный тон в систоле (в ее начале-тон изгнания, а в конце-систолический щелчок). Наиболее характерным м частым аускультативным при знаком является систолический шум (приблизительно в 70% случаев). Этот шум весьма типичен-слабый или умеренный, с большой областью звучания от верхушки сердца до основания (максимум звучания в III-IV межреберье у левого края грудины), нередко шум распространяется на сосуды шеи. Основной особенностью пульса у лиц с НЦД является его лабильность: легкость возникновения тахикардии при незначительных эмоциях и физических усилиях. Нередко тахикардия возникает при ортостатической пробе или усиленном и учащенном дыхании. У многих больных учащение пульса определяется исключительно в вертикальном положении, при этом разница пульса в клино- и ортостазе может составлять 100-200% исходного. Частота пульса у лиц с НЦД достигает 130-140 уд/мин. Эпизоды суправентрикулярной тахикардии и пароксизмы мерцания предсердий редки. Артериальное давление очень лабильное, поэтому на результаты его однократного измерения лучше не полагаться. Очень часто первое измерение показывает некоторое превышение верхней границы нормы, но уже через 2-3 мин давление возвращается в пределы нормального. Часто определяется асимметрия артериального давления на правой и левой конечностях. При пальпации живота в 1/3 случаев отмечается нерезкая разлитая болезненность в эпигастрии или вокруг пупка.

Изменения ЭКГ.

Понятие о нейроциркуляторной астении (а затем и дистонии) сформировалось до введения в клиническую практику электрокардиографии. Интенсивные исследования функциональной патологии сердца пришлись на 30-40-е годы, когда метод электрокардиографии еще находился в "зачаточном" состоянии (не использовались грудные отведения, отсутствовали усиленные отведения от конечностей, в электрокардиографии не применялись различные физиологические и медикаментозные тесты). Данные электрокардиографического исследования не использовались при диагностике функциональной патологии сердца, а типичные изменения ЭКГ у таких больных не были описаны. Полагали, что у лиц с НЦД на ЭКГ вообще не должно быть никаких изменений. В ряде работ показано, что частота измененных ЭКГ у лиц с НЦД (8,7%) практически одинакова с частотой аналогичных изменений ЭКГ у здоровых лиц того же возраста (7,3%). Однако в последующих наблюдениях у лиц с симптоматикой НЦД или сходными невротическими нарушениями изменения на ЭКГ встречались достаточно часто и диагноз НЦД не следует основывать на совершенно нормальной ЭКГ. У больных НЦД часть патологии ЭКГ представлена неспецифическими изменениями зубца P, обусловленными дисфункцией вегетативной нервной системы, а также небольшими расстройствами функции автоматизма и возбудимости, что проявляется различными экстрасистолами. Однако у части больных НЦД обнаруживаются изменения зубца T и сегмента ST, a также достаточно серьезные расстройства ритма в виде политопной экстрасистолии или аллоритмии, суправентрикулярных пароксизмальных тахикардии или пароксизмов мерцания и трепетания предсердий, а также узловых или нижнепредсердных ритмов, синдрома слабости синусового узла.

На практике обнаружение на ЭКГ одной из вышеназванных аномалий у лиц с симптоматикой НЦД обычно предопределяло гипердиагностику органической патологии, такой, как различные формы ИБС (включая инфаркт миокарда), инфекционно-аллергический или ревматический миокардит. В наибольшей мере эта тенденция к гипердиагностике проявляется в отношении лиц с аномалиями ST-T. Среди наблюдаемых нами больных НЦД с патологией ST-T предшествующая трактовка этих изменений была следующей: "коронарные изменения" - в 1/3 случаев, причем диагноз мелкоочагового инфаркта, нередко повторного, фигурировал у 15% больных, проявление миокардита или какой-либо другой органической патологии - в остальных случаях. Истинная частота изменений ST-T при НЦД неясна; по данным литературы она колеблется от 2 до 50%. Наиболее часто изменения сегмента ST и зубца T наблюдаются у лиц с симптоматикой НЦД на фоне климактерических расстройств. Некоторые авторы выделяют при НЦД лиц с патологией ST-T, обозначая ее как вегетативно-эндокринную миокардиодистрофию. В этом случае врач должен прежде всего исключить ИБС.

Тенденция связывать патологию конечной части желудочкового комплекса с развитием миокардиодистрофии при функциональной патологии сердца заложена и в таких диагнозах, как "дистрофия миокарда вследствие физического перенапряжения", "тонзиллогенная миокардиодистрофия", которые нельзя принять безоговорочно. Среди наблюдаемых нами больных частота отрицательных Т в двух и более отведениях ЭКГ составила 39,4%. Однако среди наших больных преобладали женщины, а также лица со среднетяжелым и тяжелым заболеванием, у которых даже в норме инверсия Т встречается чаще. Характер изменений и частота ЭКГ при НЦД следующая: расстройства автоматизма-21,3%; экстрасистолия-8,8%; пароксизмальная тахикардия, пароксизмальная фибрилляция или трепетание предсердий-3%; синдром ранней реполяризации желудочков-11,8%; отрицательный зубец Т в двух и более отведениях ЭКГ-39,4%: "синдром тотальной негативности T"-10%; высокоамплитудные T в грудных отведениях-7,2%; снижение ST на 1 мм и более-7,8%.

Таким образом, электрокардиографический анализ демонстрирует при НЦД довольно разнообразные аномалии, в большинстве неспецифические. У больных НЦД возможны: ЭКГ без каких-либо патологических изменений, "гигантские" зубцы T в правых грудных отведениях, расстройства ритма или автоматизма, неспецифические изменения сегмента ST и зубца T. Увеличение амплитуды положительного Т встретилось у 7,2% больных. Амплитуда T в правых грудных отведениях превышала 12 мм (3-20 мм); при этом отмечались повышение сегмента ST на 2-3 мм в этих же отведениях с выпуклостью, направленной книзу, а также тенденция к брадикардии. В эту группу больных были включены мужчины крепкого телосложения с преобладанием вагусных реакций и тенденцией к брадикардии. Наблюдение за этими больными в течение ряда лет существенной динамики в амплитуде и форме волны Т не выявило, как впрочем и появления симптоматики ИБС.

Расстройства ритма и автоматизма наблюдаются довольно часто у больных НЦД. По нашим данным, желудочковые и супервентрикулярные формы встречались приблизительно одинаково часто. В отличие от ИБС экстрасистолия часто возникала в покое, особенно ночью, а также в связи с различными эмоциональными факторами. Реакция больных на экстрасистолию проявляется боязнью остановки сердца. Обычные антиаритмические средства малоэффективны. Расстройства автоматизма почти исключительно выявляются на фоне брадикардии, характеризуются миграцией водителя ритма по предсердиям и атриовентрикулярному соединению. Наблюдаются также фиксированные предсердные ритмы (как правило, медленные), в редких случаях синдром слабости синусового узла, а также синоаурикулярная блокада различных степеней. У наблюдаемых нами больных указанные расстройства ритма были вполне доброкачественными и не сопровождались гемодинамическими нарушениями. Различные формы синдрома слабости синусового узла наблюдались у спортсменов или у лиц, в прошлом активно занимающихся спортом. В связи с этим можно предполагать, что в возникновении указанных расстройств имеет значение дисбаланс вегетативных влияний, обусловленный длительной симпатической стимуляцией в прошлом вследствие высоких физических нагрузок. В пользу этого предположения говорит частое возникновение синдрома слабости синусового узла после теста с изадрином (в 8% случаев), хотя клинически и электрокардиографически он раньше не обнаруживался.

Патология конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Изменения сегмента ST и зубца T могут проявляться в виде "неспецифического" отрицательного T и синдрома ранней реполяризации желудочков. Авторы, изучавшие функциональную патологию сердца, считают, что нет более изменчивого элемента ЭКГ, нежели зубец T. Мониторное наблюдение на ЭКГ, предпринятое у женщин с НЦД во время их обычной деятельности, продемонстрировало это в полной мере: временное снижение сегмента SТ и инверсия положительного зубца T отмечались в 60% случаев, причем в покое у этих лиц ЭКГ была нормальной. Причины этих изменений ЭКГ, как впрочем и природа формирования нормального зубца T, точно не известны. Предполагают, что позитивность зубца T обусловливается одинаковым направлением векторов деполяризации (QRS) и реполяризации (T). В свою очередь это зависит от того, что волна реполяризации в миокарде желудочков распространяется от эпикарда к эндокарду. Более ранняя реполяризация субэпикардиальных мышечных слоев связывается с тем, что потенциал действия в волокнах субэпикарда имеет меньшую продолжительность, нежели в миофибриллах субэндокардиальных слоев. Отрицательный зубец T (дискордантный по отношению к основному зубцу комплекса QRS обусловливается расхождением векторов QRS и T. Выделяют первичные и вторичные изменения зубца T. Первичные не связаны с патологией процесса деполяризации (изменениями комплекса QRS, вторичные являются следствием нарушения процесса деполяризации. Первичные изменения зубца T наблюдаются при метаболических расстройствах и ишемии миокарда, вторичные - при гипертрофии миокарда желудочков и нарушениях внутрижелудочковой проводимости. Кроме того, выделяют функциональную ненормальность зубца T, сходного по форме с зубцами T при органической патологии сердца, но наблюдаемого у здоровых лиц астенической конституции или невротизированных субъектов. Патология ориентации T зависит от изменения направления процесса реполяризации, который распространяется от эндокарда к эпикарду. Это происходит вследствие удлинения потенциала действия в миофибриллах субэндокардиальных слоев или ненормального укорочения потенциала действия в субэпикардиальных слоях миокарда.

Снижение сегмента SТ также связано с изменением потенциала действия, в частности 2-й его фазы. Интересно, что такой же эффект в ряде случаев дают катехоламины и симпатомиметические средства. Изменения длительности потенциала действия, таким образом, обусловливают деформацию конечной части желудочкового комплекса. Общеизвестна лабильность этих электрофизиологических процессов.
Лабильность зубца Т отмечена многими авторами в различных физиологических ситуациях (в ортостазе, после приема пищи, при пробе Вальсальвы или глубоком вдохе). Известно также, что зубцы Т становятся отрицательными в предменструальном периоде. Гипервентиляция, тахикардия, прием некоторых медикаментов (прежде всего дигиталиса) также ведут к изменениям ЭКГ. Подобная лабильность зубца не удивительна, так как расчеты, основанные на экспериментальных данных показали, что незначительные изменения в локальной форме потенциала действия могут обусловить высокую частоту нарушений формы и полярности зубца T. Известно, что в норме у абсолютно здоровых людей частота отрицательных T в 2 отведениях и более колеблется от 0,5 до 8%. Чаще инверсия T наблюдается в правых грудных отведениях - так называемый ювенильный тип, в наибольшей степени свойственный молодым людям, а также женщинам. Появление отрицательных Г у здоровых людей объяснялось особенностями конституции: у астеников сердце не "прикрыто" легкими, ЭКГ с поверхности грудной клетки аналогичны регистрируемым с поверхности эпикарда.
Однако такое объяснение происхождения отрицательных T, во всяком случае у больных с НЦД, вряд ли приемлемо, так как астеническая конституция не является у них преобладающей. В целом изменения сегмента ST и зубца T у больных с НЦД можно объяснить лабильностью вегетативной нервной системы, избыточной продукцией катехоламинов и повышенной чувствительностью к ним миокарда, развитием дистрофии миокарда и функциональным нарушением коронарного кровообращения. У наблюдаемых нами больных амплитуда отрицательных зубцов T колебалась в пределах от 0,5 до 5,4 мм (со средним значением 2,2±0,3 мм); зубцы T с амплитудой 3-4 мм наблюдались в 5% случаев. Форма отрицательного зубца Т обычно неправильная: зубец асимметричен, с отлогим нисходящим и более крутым восходящим коленом, однако у 5% больных зубец Т имел признаки "коронарного", т. е. он был симметричен. У одного и того же больного могли наблюдаться сочетания зубцов T обеих форм. Нерезко отрицательные зубцы Т иногда имели причудливую форму (двугорбые), иногда отмечалась двухфазность с начальным положительным отклонением. У большинства больных отрицательные зубцы Т локализовались в правых грудных отведениях (60%), в 25% исключительно во II, III, аVF и в 10%-в отведениях V4-6. У 10% больных Т были отрицательными во всех отведениях. Частые повторные регистрации ЭКГ в близкие и отдаленные сроки выявили у 30% больных НЦД временную разнонаправленную динамику зубцов Т, обычно ничем не мотивированную и не обусловленную болевыми приступами. Однако полной нормализации ЭКГ (речь идет о зубце T) не наступает. Именно несоответствие болевого синдрома и нарушений реполяризации характерно для больных НЦД.

Другой характерной особенностью является стабильность изменений зубца T без заметной тенденции к улучшению или ухудшению, что отчетливо выявляется при многолетнем (5-10 лет) наблюдении. Таким образом, у больных НЦД возможны как спонтанная динамика, так и стойкие изменения ЭКГ. Эти особенности резко контрастируют с ЭКГ больных ИБС, у которых изменения зубца Т обычно связаны с утяжелением клинической симптоматики. В большинстве случаев изменения зубцов T определяются в правых грудных отведениях, а также во II, III и аVF, однако нередки измененные зубцы T и в левых грудных отведениях. Синдром ранней или преждевременной реполяризации- своеобразный ЭКГ-феномен, основным признаком которого является псевдокоронарный подъем сегмента SТ выше изоэлектрической линии.
Основные его признаки:
1) Горизонтальный подъем сегмента SТ, иногда с выпуклостью, направленной книзу, начинающийся с точки соединения нисходящей части зубца R и сегмента ST (точка J).
2) Отчетливая зазубрина или волна соединения (J) на нисходящем колене зубца R, в месте отхождения сегмента SТ.
3) Ротация сердца против часовой стрелки вокруг длинной его оси, что проявляется быстрым и резким нарастанием амплитуды зубца R в грудных отведениях с одновременным уменьшением или исчезновением зубца S.
4) Сочетание подъема ST с отрицательным или заостренным и высокоамплитудным положительным зубцом Т в соответствующих отведениях. Величина подъема ST колеблется от 0,1 до 0,6 mV.

Клиническое, как впрочем и электрофизиологическое значение этого синдрома остается малоизвестным. Часто обнаружение его у больных НЦД, тенденция к исчезновению в процессе ВЭМ и гипервентиляции и, наоборот, его более четкая выраженность при введении (b-адреноблокаторов позволили нам связать его с несовершенством нейровегетативного контроля электрической активации сердца с преобладанием парасимпатических влияний. Перечисленные аномалии сегмента ST и зубца T у больных НЦД создают предпосылки для гипердиагностики ИБС, а также воспалительных заболеваний миокарда. Это требует применения ряда методов (функциональные тесты-проба с физической нагрузкой, ортостатическая и гипервентиляционная пробы и ряд медикаментозных тестов) для интерпретации изменений ЭКГ в покое, особенно если эти изменения сочетаются с неясным болевым синдромом.

Функциональные пробы можно условно разбить на две группы:
предъявляющие повышенные требования к системе кровообращения ("деформирующие" ЭКГ пробы) и направленные на улучшение кровообращения ("корригирующие" ЭКГ пробы).
Во всех случаях для функциональных проб необходимо регистрировать ЭКГ покоя при максимальном выключении всех экстракардиальных влияний. Такая ЭКГ отражает исходное функциональное состояние сердца. Необходимо также исключить прием некоторых медикаментов (препаратов калия, b-адреноблокаторов, адреностимуляторов, мочегонных, антиаритмических средств, сердечных гликозидов, симпатолитических средств, нитратов). Регистрацию ЭКГ при ортостатической и гипервентиляционной пробах проводят после выполнения пробы с физической нагрузкой. При медикаментозных пробах (если препарат не вводился внутривенно) ЭКГ регистрируют спустя некоторое время, когда достигается максимальная концентрация в крови вводимого препарата. Наконец, необходима регистрация ЭКГ в так называемый восстановительный период, т. е. спустя некоторое время после выявления максимальных изменений ЭКГ.

Проба с физической нагрузкой существует в двух модификациях-нагрузка на велоэргометре и нагрузка на тредмиле (бегущей дорожке) - и применяется прежде всего при диагностике ИБС. Проба с физической нагрузкой позволяет определить толерантность к нагрузке и выявить "ишемическую" реакцию ЭКГ в виде снижения сегмента SТ. Чувствительность пробы для выявления ишемии миокарда высока; совпадение результатов пробы с данными коронарографии достигает 80-96%. Однако умеренные изменения в коронарном русле даже при высокой физической нагрузке могут и не выявить ишемическую депрессию сегмента ST. Кроме того, чувствительность метода зависит от контингента обследуемых больных: у больных с яркой симптоматикой проба чаще бывает положительной, у больных с менее выраженными проявлениями ИБС чувствительность и специфичность пробы заметно снижаются. Кроме того, много нерешенных вопросов касается использования нагрузочных тестов у женщин, у лиц с исходной патологией конечной части желудочкового комплекса. У больных НЦД, так же как и у больных ИБС и другими заболеваниями, ВЭМ можно выполнять с непрерывной и ступенчатой нагрузкой. Обследование проводится в первую половину дня, после беседы с больным о целях исследования. Прием пищи должен быть не позже 1,5-2 ч до исследования. Не менее чем за сутки отменяют все назначенные ранее медикаменты, способные изменить толерантность к физической нагрузке и реакцию ЭКГ. Проба прекращается по клиническим и электрокардиографическим критерям.(см. велоэргометрия)

Оценка результатов и методика проведения нагрузочных проб при НЦД сопряжена с определенными трудностями, обусловленными как субъективными, так и объективными факторами. К первым можно отнести страх больного перед физической нагрузкой, отказ от выполнения работы или преждевременное ее прекращение. Однако интерпретация данных ВЭМ при НЦД непроста также в связи с низкой толерантностью к физической нагрузке и своеобразием изменений ST-T и в меньшей степени комплекса QRS. По данным литературы, толерантность к физической нагрузке и показатели физической работоспособности при НЦД и у здоровых людей оказываются выше, нежели при ИБС. Однако у больных НЦД этот показатель ниже, чем у здоровых лиц. Другой особенностью реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку является быстрое и неадекватное нагрузке возрастание частоты сердечных сокращений более чем на 50% от исходных величин обычно на 1-2-й минуте работы. У некоторых больных при этом сразу же возникает тахикардия, соответствующая субмаксимальным нагрузкам (170-180 уд/мин). Восстановительный период сопровождается длительной остаточной тахикардией, а частота сердечных сокращений возвращается к исходной лишь на 20-30-й минуте исследования.

В процессе ВЭМ у больных НЦД наблюдаются изменения почти всех параметров ЭКГ, в том числе соотношения зубцов R и S как в грудных, так и в стандартных отведениях. В стандартных отведениях наблюдается тенденция к смещению электрической оси сердца вправо, иногда временно появляется синдром S1-Q3; в грудных отведениях имеется склонность к нарастанию амплитуды зубца S. У большинства больных в процессе нагрузки увеличивалась амплитуда волны Р и изменялась электрическая ось волны Р, а также SТ-Т. Сдвиги имели определенную фазность и в процессе ВЭМ во многом обусловливались исходным состоянием ST-Т. У больных с исходно высокоамплитудными зубцами Т во время пробы существенной динамики SТ и Т не наблюдается и только иногда на высоте нагрузки выявлялось косовосходящее снижение сегмента ST. У больных с низкоамплитудными и сглаженными зубцами Т в грудных отведениях на первом этапе нагрузки имеется наклонность к уменьшению амплитуды или инверсии T.

Максимальные изменения фазы реполяризации возникают в период восстановления на 3-4-й минуте после достижения субмаксимальной нагрузки: возникала поздняя инверсия зубца Т, нередко со снижением ST менее чем на 1 мм. Продолжительность инверсии Т колеблется от 2-3 до 20-30 мин. Эти изменения SТ-Т внешне напоминают изменения SТ-Т при ИБС, однако отличаются от нее тем, что возникают во время отдыха при исчезновении тахикардии, без боли, а изменения волны Т предшествуют снижению SТ. Причиной указанных изменений SТ-Т может быть гипервентиляция в процессе педалирования, но нельзя исключить и истощение запасов катехоламинов в миокарде, сопровождающееся снижением клеточной концентрации ионов калия. У лиц с исходной патологией SТ-Т динамика ЭКГ бывает однотипной: на высоте нагрузки отмечается временная "нормализация" (реверсия) отрицательного Т, которая в восстановительном периоде исчезает через 5-10 мин. У 8% больных этой группы имелась горизонтальная депрессия SТ в 1 мм, т. е. ложноположительный ответ ишемического типа. В процессе ВЭМ у лиц с синдромом ранней реполяризации его выраженность уменьшается, а иногда он временно полностью исчезает.

Сопоставление снижения SТ у лиц с НЦД и 150 больных ИБС показывает следующее.
Снижение SТ при НЦД начинается на большой частоте сердечных сокращений (150-170 в 1 мин), тогда как у лиц с ИБС при частоте 90-120 в 1 мин; в большинстве случаев оно бывает косовосходящим и кратковременным, т. е. исчезает почти тотчас после прекращения нагрузки. У лиц с исходной патологией SТ-Т ВЭМ имеет известные ограничения. В частности, имеются указания относительно большой частоты ложноположительных ответов, особенно у женщин.

Таким образом, у больных НЦД проба с физической нагрузкой в большинстве случаев позволяет исключить органическое поражение коронарных сосудов. Результаты этого теста тем достовернее, чем больше используемые на грузки приближаются к максимальным. Природа ложноположительных результатов ВЭМ у больных НЦД неясна. Существенно лишь то, что у таких больных ни коронароангиографическое исследование, ни детальное исследование метаболизма лактата в миокарде (проводимое на фоне нагрузки) также не выявляют признаков ИБС.

Проба с гипервентиляцией.

Глубокое форсированное дыхание (гипервентиляция) ведет к повышению рO2 и падению рСО2 в альвеолярном воздухе. Соответственно падает раС02 (гипокапния), возникает газовый алкалоз. Aлкалоз и гипокапния спо собствуют снижению концентрации калия в плазме крови и могут вести к изменениям конечной части желудочкового комплекса ЭКГ. Это служит физиологическим обоснованием данной пробы. Поскольку концентрация калия плазмы и раСО2 в покое у больных НЦД ниже, чем у здоровых людей, после пробы с гипервентиляцией происходит дальнейшее снижение концентрации калия. Кроме того, при гипервентиляции отмечаются гиперпродукция катехоламинов и сдвиг кривой диссоциации гемоглобина вправо. У лиц с вегетативной дисфункцией, высокой эмоциональной лабильностью и невротическими расстройствами во время пробы с гипервентиляцией легко возникают инверсия зубца Т и нередко снижение сегмента ST. У здоровых людей, а также у лиц с органической патологией сердца, в том числе и ИБС, частота указанных изменений ЭКГ наблюдается в 3-5% случаев.

Таким образом, проба выявляет повышенную лабильность процессов реполяризации. Интересно, что предварительное назначение b-адреноблокаторов или солей калия препятствует положительной реакции на эту пробу.
Проба с гипервентиляцией состоит в выполнении быстрых форсированных вдохов и выдохов в течение 30-45 с или (если этого недостаточно) до головокружения. Затем сразу же регистрируют ЭКГ, которую сравнивают с исходной, зарегистрированной до начала пробы. Пробу считают положительной тогда, когда пульс учащается на 50-100% исходного и на ЭКГ появляются отрицательные зубцы Т, преимущественно в грудных отведениях, нередко сочетающиеся с опущением сегмента SТ на 1-2 мм. Если в покое имеются изменения SТ-Т, то обычно увеличивается амплитуда отрицательных Т и они регистрируются в большем числе отведений. У больных НЦД субъективная переносимость пробы оказывалась, как правило, плохой из-за появления головокружения, потливости. В 1/3 случаев возникали боль в прекордиальной области, сердцебиение. Частота сердечных сокращений во время пробы увеличивается на 50-120%. Артериальное давление возрастает на 50% исходного (в основном систолическое и с меньшим постоянством диастолическое).

По нашим данным, положительная проба у больных НЦД отмечена в 75% случаев, при этом в 10% отмечалось и снижение сегмента SТ на 1-2 мм (иногда на 3 мм). Проба чаще оказывалась положительной у больных со сниженным или изоэлектричным зубцом Т. Повторное проведение пробы как в ближайшие, так и в отдаленные сроки показало значительную устойчивость изменений этого теста, хотя их выраженность иногда варьировала. Интенсивность ответа снижалась при лечении b-адреноблокаторами, а также в процессе ЛФК и дыхательных упражнений. Положительные результаты пробы, как правило, исключают органическую патологию как причину отрицательного Т и свидетельствуют о несовершенстве нейрорегуляторных влияний. У лиц с положительной пробой возможны спонтанные колебания амплитуды зубца Т и его временный переход в отрицательный. У больных НЦД ложноположительная ВЭМ-проба сочеталась с положительной гипервентиляционной пробой, тогда как у больных ИБС положительная ВЭМ-проба сочеталась с отрицательной пробой с гипервентиляцией.

Отростатическая проба.

Регистрируется ЭКТ в положении лежа, а затем через 10-15 мин после стояния. При положительном ответе отмечаются учащение пульса и инверсия положительных или углубление отрицательных зубцов Т, обычно в грудных отведениях. Изменения ЭКГ в ортостазе были подмечены давно, однако они долго трактовались по-разному. Предполагали, что изменения SТ-Т, возникавшие в вертикальном положении, свидетельствуют о коронарной недостаточности. Однако последующие работы показали доброкачественность этих изменений, происхождение которых обусловлено катехоламиновой стимуляцией, изменением положения сердца и, возможно, условий гемодинамики. Несовершенство нейрогуморальной регуляции сердечно-сосудистой системы создает предпосылки для извращенных реакций на эту пробу у больных НЦД.

Самостоятельного значения эта проба не имеет, ее следует оценивать в зависимости от исходных данных ЭКГ, также с учетом пробы с b-адреноблокаторами, во всяком случае положительная проба свидетельствует о несовершенстве нейрогуморальной регуляции сердца (вне зависимости от основной патологии). Эту пробу целесообразно использовать у больных с жалобами на нетипичные боли в области сердца без патологических изменений конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. Особенно желательно сочетанное использование ортостатической и гипервентиляционной пробы, чувствительность которых при комплексном применении возрастает до 90% без существенной потери специфичности.

Фармакологические пробы.

Калиевая проба. Еще в первых работах было убедительно показано, что прием 4-8 г хлорида калия лицами с "доброкачественным" отрицательным Т ведет к временной "нормализации" конечной части желудочкового комплекса ЭКГ, тогда как у с лиц с "коронарными" Т нередко отсутствует существенная динамика или наблюдается даже "парадоксальная" реакция-увеличение амплитуды отрицательного зубца Т. Прием внутрь хлорида калия повышает концентрацию его ионов в плазме через 1,5 ч. Механизм действия искусственной гиперкалиемии заключается во временном стимулировании выхода ионов калия из клеток субэпикардиальных слоев миокарда, что сопровождается укорочением 2-й и 3-й фаз потенциала действия и более быстрым окончанием реполяризации ("калиевый удар"). Это обусловливает реверсию отрицательных зубцов у больных с миокардиодистрофиями, обусловленными НЦД и другими причинами; одновременно можно наблюдать и нормализацию формы и положения сегмента SТ. У здоровых лиц преходящая гиперкалиемия приводит к возрастанию амплитуды положительных зубров Т, которые суживаются у основания и становятся более высокими и остроконечными. Проба считается положительной тогда, когда отрицательные или сглаженные зубцы Т становятся положительными. Усугубление реполяризационных нарушений под влиянием калия позволяет отвергнуть функциональное происхождение изменений ЭКГ.

Проба с b-адреноблокаторами

основана на блокаде b-адренергических структур. Препарат, влияя на b-адренорецепторы, вызывает уменьшение числа сердечных сокращений, умеренное снижение артериального давления, снижает потребность миокарда в кислороде. Влияние на электрогенез миокарда выражается в укорочении 2-й фазы и всего потенциала действия в мышечных волокнах субэпикардиальных слоев и (или) удлинении потенциала действия в волокнах субэндокарда. Хорошо известный отрицательный хронотропный эффект пропранолола не всегда совпадает по времени с изменениями периода реполяризации, поэтому нормализация измененной реполяризации может сочетаться с отсутствием брадикардии и других системных эффектов пропранолола. Натощак дают внутрь 40-120 мг препарата (индерал, обзидан, анаприлин); ЭКГ регистрируют до приема и через 60 и 90 мин после приема препарата. Пробу считают положительной, если имеется реверсия отрицательных зубцов Т и одновременно исчезает депрессия сегмента SТ. При НЦД отмечается реверсия негативных зубцов Т.

Начало: клиническая картина НЦД
Назад: НЦД - патогенез дыхательных нарушений, болевого синдрома
Далее: НЦД - лечение нейроциркуляторной дистонии